Thảm họa và Tình huống Khẩn cấp

Clever Care of Golden State, Inc Health Plan “Cleven Care” đã thiết lập chính sách Tuyên bố Thảm họa và Khẩn cấp theo luật của tiểu bang và liên bang và các quy định liên quan.

Trong trường hợp có tuyên bố khẩn cấp Tổng thống, tuyên bố thảm họa của Tổng thống, tuyên bố tình trạng khẩn cấp hoặc thảm họa của Thống đốc, hoặc thông báo về tình trạng khẩn cấp y tế công cộng của Bộ trưởng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh, nhưng hoặc trước khi ban hành, miễn trừ 1135 của Bộ trưởng, Clever Care sẽ:

• Cho phép cung cấp các quyền lợi chương trình Phần A/B và Phần C bổ sung tại các cơ sở không có hợp đồng cụ thể, theo 42 CFR 422.204(b)(3).
• Miễn trừ hoàn toàn, yêu cầu giới thiệu cho phép trước và thông báo trước
• Tạm thời giảm số tiền chia sẻ chi phí ngoài mạng lưới được chương trình phê duyệt thành chia sẻ chi phí trong mạng lưới
• Miễn trừ yêu cầu thông báo 30 ngày cho người ghi danh nếu tất cả các thay đổi (ví dụ như giảm chia sẻ chi phí và miễn giấy cho phép) mang lại lợi ích cho người ghi danh;
• Cung cấp quyền tiếp cận thuốc Phần D được phân phát tại các nhà thuốc ngoài mạng lưới khi không thể lấy thuốc Phần D tại nhà thuốc trong mạng lưới theo Chương 5 của Thuốc Theo Toa Medicare
• Nâng các chỉnh sửa “fill-too-soon” để cho phép truy cập vào thuốc Phần D tại điểm bán hàng.
• Cho phép những người ghi danh bị ảnh hưởng có được lượng thuốc tối đa trong ngày, nếu được yêu cầu và có sẵn vào thời điểm yêu cầu

Nếu, ngoài tuyên bố của Tổng thống về thảm họa hoặc trường hợp khẩn cấp theo Đạo luật Stafford hoặc Đạo luật Tình trạng Khẩn cấp Quốc gia, Bộ trưởng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh tuyên bố tình trạng khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng theo mục 319 của Đạo luật Dịch vụ Y tế Công cộng, Bộ trưởng có quyền thực thi quyền miễn trừ của mình theo mục 1135 của Đạo luật An sinh Xã hội. Nếu miễn trừ 1135 được ban hành, CMS sẽ xác định các yêu cầu và trách nhiệm chung đối với Clever Care Health Plan.

Theo thẩm quyền miễn trừ mục 1135 của Bộ trưởng, CMS có thể ủy quyền cho các Nhà thầu Hành chính Medicare thanh toán cho các dịch vụ được bao trả theo Phần C được cung cấp cho những người thụ hưởng đã ghi danh vào Clever Care và yêu cầu bồi hoàn hồi tố từ Clever Care cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó.

Quy trình:

1. Trong trường hợp có thảm họa lớn theo Tổng thống, tuyên bố khẩn cấp hoặc tình huống khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng, Phòng Tuân thủ sẽ gửi thông báo cho tất cả các doanh nghiệp
2. Phòng Tuân Thủ sẽ theo dõi trang web của Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh (Department of Health and Human Services, DHHS) (http://www.dhhs.gov) và trang web CMS (http://www.cms.hhs.gov) để biết thêm về điều kiện và yêu cầu bổ sung, bao gồm khung thời gian liên quan đến các yêu cầu đó trong các thảm họa đó và
3. Chương trình sẽ công bố các chính sách về việc cung cấp quyền lợi trong thời gian xảy ra thảm họa trên Chương trình
4. Mỗi lĩnh vực kinh doanh sẽ đảm bảo thực hiện hành động thích hợp, phù hợp với luật pháp tiểu bang và liên bang và
5. Tiếp cận Mạng lưới Người chăm sóc Phần C: Thông thường, nguồn đã tuyên bố thảm họa sẽ làm rõ khi nào thảm họa hoặc tình huống khẩn cấp có hiệu lực. Tuy nhiên, khung thời gian thiên tai hoặc tình huống khẩn cấp chưa được đóng 30 ngày kể từ ngày tuyên bố ban đầu và nếu CMS không nêu rõ ngày kết thúc của thảm họa hoặc tình huống khẩn cấp, thì Clever Care sẽ tiếp tục hoạt động bình thường 30 ngày kể từ ngày tuyên bố ban đầu. Nếu Clever Care không thể tiếp tục hoạt động bình thường sau 30 ngày, Clever Care sẽ thông báo cho CMS.
6. Tiếp cận theo Phần D: Trong trường hợp thảm họa lớn của Tổng thống, tuyên bố khẩn cấp hoặc tình trạng khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng trong đó các tình huống cơ bản được dự kiến một cách hợp lý sẽ dẫn đến gián đoạn trong việc tiếp cận các loại thuốc được bao trả theo Phần D, sau đó Clever Care sẽ dỡ các chỉnh sửa "fill-to-soon". Clever Care có thể thực hiện một số quyết định hoạt động về cách các chỉnh sửa này được dỡ bỏ trong một thảm họa hoặc trường hợp khẩn cấp khi tiếp cận tiếp cận thuốc Phần D tại điểm bán hàng. Ví dụ, Clever Care có thể thực hiện chỉnh sửa dễ dàng phân phối tại điểm bán hàng bằng việc sử dụng thuốc thay thế cho dược sĩ

Clever Care sẽ tiếp tục chỉnh sửa nâng cho đến khi chấm dứt tình trạng khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng hoặc kết thúc thảm họa hoặc tình huống khẩn cấp được tuyên bố.

• Trong trường hợp khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng, nó chấm dứt khi không còn tồn tại hoặc khi hết hạn khoảng thời gian 90 ngày bắt đầu từ tuyên bố ban đầu, tùy theo điều kiện nào xảy ra trước.
• Đối với các thảm họa lớn do Chủ tịch công bố, Clever Care sẽ theo dõi trang web của FEMA, để biết việc đóng cửa các thời gian xảy ra tai họa được liệt kê trong phần Thông báo Đăng ký Liên bang về Thảm họa (http://www.fema.gov/news/disasters.fema). Trong trường hợp thời gian xảy ra sự cố không chính thức đóng cửa 30 ngày kể từ khi có tuyên bố của Tổng thống ban đầu, Clever Care có thể xem xét kéo dài việc thực hiện các chỉnh sửa nhưng không bắt buộc phải làm nếu Clever Care chọn xóa các chỉnh sửa đó, Clever Care sẽ phối hợp chặt chẽ với những người ghi danh cho biết rằng họ vẫn bị di dời hoặc bị ảnh hưởng bởi thảm họa hoặc tình huống khẩn cấp.

Trong trường hợp không có tuyên bố thảm họa lớn hoặc tình huống khẩn cấp của Tổng thống hoặc tình trạng khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng, Clever Care có thể xem xét nâng các chỉnh sửa, ví dụ, trước khi xảy ra thảm họa sắp xảy ra; nếu Clever Care xác định rằng việc này là phù hợp để đảm bảo việc tiếp cận nhà thuốc.

Clever Care sẽ đảm bảo rằng những người ghi danh có đủ quyền tiếp cận thuốc Phần D được bao trả được cấp phát tại các nhà thuốc ngoài mạng lưới trong bất kỳ tuyên bố thảm họa Liên bang hoặc tuyên bố khẩn cấp sức khỏe cộng đồng nào khác mà những người ghi danh được sơ tán hoặc di dời khỏi nơi cư trú của họ và không thể dự kiến hợp lý là nhận được thuốc Phần D được bao trả tại một nhà thuốc trong mạng lưới.

Những người ghi danh bị ảnh hưởng sẽ được phép lấy lượng thuốc tối đa trong ngày, nếu được yêu cầu và có sẵn vào thời điểm mua thêm thuốc.