Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng

Quý vị Có thể Giúp Ngăn ngừa Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng Chăm sóc Sức khỏe.

Hiệp hội Chống Gian lận Y tế (National Health Care Anti-Fraud Association, NHCAA) ước tính thiệt hại tài chính do gian lận trong hoạt động chăm sóc sức khỏe là khoảng $100 triệu mỗi ngày! Quý vị có thể giúp Clever Care ngăn chặn, phát hiện và khắc phục gian lận về chăm sóc sức khỏe bằng cách báo cáo bất kỳ hoạt động đáng ngờ nào. Khi báo cáo một tình huống tiềm ẩn khả năng gian lận, lãng phí và lạm dụng hoạt động chăm sóc sức khỏe, về cơ bản quý vị đang giúp cải thiện hệ thống chăm sóc sức khỏe của chúng tôi.

 

Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng Chăm sóc Sức khỏe là gì?

  • Gian lận xảy ra khi ai đó cố ý gửi yêu cầu thanh toán không đúng dẫn đến các khoản thanh toán không phù hợp.
  • Lãng phí là việc lạm dụng các dịch vụ hay hoạt động khác một cách trực tiếp hay gián tiếp mà dẫn đến các chi phí y tế không cần thiết. Hành vi này bao gồm việc sử dụng sai các nguồn lực thường không được coi là một hành động cẩu thả về mặt hình sự.
  • Lạm dụng là một hành động có thể dẫn đến chi phí y tế không cần thiết. Khi một người hoặc tổ chức vô tình hoặc cố ý xuyên tạc sự thật để nhận được khoản thanh toán, thì đây là hành vi lạm dụng.

 

Ví dụ về Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng Chăm sóc Sức khỏe

Gian lận, lãng phí và lạm dụng chăm sóc sức khỏe có thể tồn tại ở nhiều hình thức nên gây khó khăn cho việc phát hiện. Dưới đây là phân tích về các loại phổ biến nhất.

Gian lận

  • Lập hóa đơn cho các dịch vụ không được cung cấp
  • Làm giả chẩn đoán của bệnh nhân để biện minh cho các quy trình không cần thiết
  • Chấp nhận tiền lại quả đổi lại việc giới thiệu bệnh nhân.

Lãng phí

  • Đặt mua số lượng xét nghiệm chẩn đoán quá mức
  • Lạm dụng số lần khám tại phòng khám
  • Nhà thuốc gửi thuốc cho hội viên mà không xác nhận là họ vẫn cần thuốc.

Lạm dụng

  • Tính phí vượt mức cho các dịch vụ hoặc nhu yếu phẩm
  • Cung cấp các dịch vụ không cần thiết về mặt y khoa
  • Đến các bác sĩ hoặc phòng cấp cứu khác nhau để nhận thuốc giảm đau.

Điều quan trọng là phải biết cách nhận ra hành vi gian lận, lãng phí và lạm dụng—đồng thời học cách bảo vệ bản thân và những người khác để không trở thành nạn nhân. Tìm hiểu cách nhận biết hành vi gian lận, lãng phí và lạm dụng tốt hơn bằng cách xem phần Câu hỏi Thường gặp.

 

Báo cáo về Khả năng Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng (FWA)

Quý vị là đồng minh tốt nhất của chúng tôi trong công tác ngăn chặn hành vi FWA trong chăm sóc sức khỏe. Nếu nghi một sự cố là FWA, quý vị có một số cách để báo việc này.

Câu hỏi Thường gặp

Gian lận xảy ra khi ai đó cố ý gửi yêu cầu thanh toán không đúng dẫn đến các khoản thanh toán không phù hợp.

Lãng phí là việc lạm dụng các dịch vụ hay hoạt động khác một cách trực tiếp hay gián tiếp mà dẫn đến các chi phí y tế không cần thiết. Hành vi này bao gồm việc sử dụng sai các nguồn lực thường không được coi là một hành động cẩu thả về mặt hình sự.

Lạm dụng là một hành động có thể dẫn đến chi phí y tế không cần thiết. Khi một người hoặc tổ chức vô tình hoặc cố ý xuyên tạc sự thật để nhận được khoản thanh toán, thì đây là hành vi lạm dụng.

  • Bảo vệ thẻ ID Clever Care của quý vị như cách làm với thẻ tín dụng. Hãy cẩn thận khi tiết lộ thông tin cá nhân của quý vị. Nếu quý vị làm mất thẻ ID Clever Care, hãy báo ngay cho chúng tôi.
  • Thường xuyên xem lại bản giải thích quyền lợi (EOB) của quý vị và đảm bảo mọi thông tin đều chính xác.
  • Nếu quý vị nghi mình có thể là nạn nhân của gian lận bảo hiểm y tế, hãy báo cáo ngay lập tức.
  • Cập nhật thông tin về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà quý vị nhận được, lưu giữ hồ sơ chăm sóc sức khỏe cho tốt và xem xét tất cả các hóa đơn y tế quý vị nhận được.
  • Xé vụn hóa đơn và hồ sơ y tế của quý vị khi vứt bỏ.
  • Cẩn thận với các đề nghị “miễn phí”. Đề nghị dịch vụ chăm sóc sức khỏe, xét nghiệm hoặc điều trị miễn phí thường là các kế hoạch gian lận được thiết kế để lập hóa đơn bất hợp pháp cho quý vị và công ty bảo hiểm của quý vị đối với các phương pháp điều trị mà quý vị chưa từng nhận được.

Có. Khi quý vị báo cáo hành vi gian lận chăm sóc sức khỏe cho Clever Care, bất kỳ thông tin cá nhân nào mà quý vị cung cấp sẽ đều được bảo mật. Quý vị cũng có thể chọn không tiết lộ thông tin cá nhân của mình khi hoàn thành mẫu.

Bất kỳ ai cũng có thể báo cáo hành vi gian lận, lãng phí và lạm dụng chăm sóc sức khỏe thông qua trang Clever Care này. Quý vị không phải là hội viên hay nhà cung cấp của Clever Care.

Khi ai đó tuyên bố là họ đến từ một tổ chức hay nhóm đáng tin cậy nhằm lấy thông tin cá nhân của quý vị, họ đang phạm tội lừa đảo giả mạo (phishing). Lừa đảo giả mạo cố gắng lấy các thông tin như chi tiết thẻ tín dụng, số An sinh Xã hội và thông tin sức khỏe để sử dụng trong hoạt động gian lận hoặc trộm cắp.

Clever Care sẽ không bao giờ hỏi về mật khẩu, số An Sinh Xã Hội hay thông tin tài chính của quý vị.

Dưới đây là một số cách để bảo vệ bản thân khỏi lừa đảo giả mạo:

  • Không cung cấp thông tin cá nhân cho bất kỳ ai gọi điện hay email cho quý vị.
  • Thận trọng – không đưa ra bất kỳ quyết định nào trước khi điều tra chi tiết.
  • Không bao giờ được gửi email thông tin cá nhân hay thông tin tài chính trừ khi an toàn.
  • Luôn bảo vệ thẻ ID hội viên của quý vị. Cố gắng không cung cấp thông tin trên thẻ ID hội viên của quý vị cho bất kỳ ai khác ngoài bác sĩ, bệnh viện hoặc nhà thuốc của quý vị.
  • Báo cho cảnh sát trưởng hoặc sở cảnh sát tại địa phương. Nhớ lưu một bản sao báo cáo của cảnh sát vào hồ sơ của quý vị.
  • Báo cho Đường dây nóng về Ăn cắp Danh tính của Hội đồng Thương mại Liên bang: 1-877-IDTHEFT (1-877-438-4338).
  • Báo cáo vấn đề với Clever Care để chúng tôi có thể cấp cho quý vị thẻ ID cùng mã số mới, như vậy chúng tôi cũng có thể giúp quý vị theo dõi hoạt động yêu cầu bồi thường của mình.

Quý vị có thể gọi cho số trên mặt sau thẻ ID của mình hoặc liên hệ với Dịch vụ Hội viên của chúng tôi theo số (833) 388-8168. Người dùng TTY gọi số: 711. 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần, từ 1/10 đến hết 31/3, và 8 giờ sáng đến 8 giờ tối các ngày trong tuần từ 1/4 đến hết 30/9. Tin nhắn nhận được vào ngày nghỉ hoặc ngoài giờ làm việc của chúng tôi sẽ được gửi lại trong vòng một ngày làm việc.

Dịch vụ Hội viên có thể giúp quý vị giải thích hóa đơn, yêu cầu bồi thường và phạm vi bao trả. Họ cũng có thể giúp tìm cho quý vị các nhà cung cấp trong hệ thống như bác sĩ, phòng khám hoặc bệnh viện.

Powered by Translations.com GlobalLink OneLink Software