Yêu Cầu Cho Phép Trước

Đối với một số loại dịch vụ hoặc thuốc, bác sĩ của quý vị sẽ cần xin phê duyệt trước từ Clever Care để quý vị có thể nhận dịch vụ hoặc thuốc đó. Đây được gọi là xin phép trước (phê duyệt trước). Điều đó có nghĩa là Clever Care phải đảm bảo rằng dịch vụ hoặc thuốc là cần thiết (về mặt y tế).

Cần thiết về mặt y tế là quyết định của chương trình bảo hiểm sức khỏe cho rằng việc điều trị, xét nghiệm, dùng thuốc hoặc thủ thuật của quý vị là cần thiết để duy trì hoặc phục hồi sức khỏe của quý vị hoặc để điều trị một vấn đề y tế được chẩn đoán. Để được bao trả theo chương trình bảo hiểm y tế, một dịch vụ phải được coi là cần thiết về mặt y tế.

Các dịch vụ sau đây luôn cần được cho phép trước (phê duyệt trước), ngay cả khi quý vị nhận được các dịch vụ đó từ người chăm sóc trong mạng lưới:

• Nhập viện, nếu không phải là trường hợp cấp cứu
• Các dịch vụ không nằm trong khu vực dịch vụ của Clever Care, nếu không phải là trường hợp cấp cứu hoặc khẩn cấp
• Phẫu thuật ngoại trú
• Dịch vụ chăm sóc dài hạn hoặc các dịch vụ điều dưỡng chuyên môn tại cơ sở điều dưỡng
• Các phương pháp điều trị, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm và thủ thuật chuyên khoa
• Dịch vụ chuyên chở y tế khi đó không phải là trường hợp cấp cứu
• Cấy ghép nội tạng lớn

Để yêu cầu cho phép trước (phê duyệt trước), quý vị, người đại diện của quý vị (một người mà quý vị đã chỉ định có thể hành động thay mặt quý vị), hoặc bác sĩ của quý vị có thể gọi điện, fax hoặc gửi thông tin qua đường bưu điện cho chúng tôi.

Gọi điện: (833) 808-8163 (TTY: 711). Từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9: Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối. Từ ngày 1 tháng 10 đến hết ngày 31 tháng 3: tất cả các ngày từ Chủ Nhật đến Thứ Bảy, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối.

Fax: Fax biểu mẫu Yêu Cầu Cho Phép Trước đến số 1-657-276-4179.

Gửi thư: Clever Care
Attn: Phòng Quản Lý Sử Dụng
(Utilization Management, UM)
7711 Center Avenue, Suite 100
Huntington Beach, CA 92647

Khi nào quý vị sẽ nhận được phản hồi từ chúng tôi:
Chúng tôi sẽ liên lạc lại với quý vị trong vòng:

• 72 giờ nếu quý vị yêu cầu quyết định nhanh (Khẩn Cấp hoặc Cấp Tốc)
• 14 ngày dương lịch, nếu quý vị gửi yêu cầu trước khi dịch vụ được thực hiện
• 30 ngày dương lịch, nếu quý vị gửi yêu cầu sau khi dịch vụ được thực hiện (không có lựa chọn quyết định nhanh)