Quyết định Bao trả/Quy trình Tái xét

Quyết định bao trả là quyết định bao trả ban đầu do Clever Care đưa ra liên quan đến thuốc theo toa Medicare Phần D của quý vị. Quyết định bao trả mà quý vị có thể yêu cầu cho thuốc Phần D của mình bao gồm:

• Quý vị có thể hỏi liệu một loại thuốc có được bao trả cho quý vị không và xem quý vị có đáp ứng các quy tắc bao trả hiện tại hay không. (Ví dụ: khi thuốc của quý vị có trong Danh sách Thuốc được Bao trả của Chương trình nhưng cần có sự chấp thuận của chúng tôi trước khi được bao trả).
• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thanh toán cho thuốc theo toa mà quý vị đã mua.
• Quý vị có thể yêu cầu ngoại lệ. (Nếu thuốc không được bao trả theo cách quý vị muốn được bao trả, thì quý vị có thể yêu cầu Chương Trình đưa ra “ngoại lệ”). Các ví dụ gồm có:
  • Yêu cầu bao trả thuốc không thuộc danh sách thuốc
  • Yêu cầu thanh toán khoản chi sẻ phí tổn thấp hơn cho thuốc không ưu tiên được bao trả
  • Yêu cầu chúng tôi xóa bỏ các quy tắc và hạn chế bổ sung về khoản bao trả của Chương trình cho một loại thuốc như:
    • Được yêu cầu sử dụng phiên bản thuốc gốc thay vì thuốc biệt dược
    • Xin phê duyệt trước từ chương trình trước khi chúng tôi đồng ý bao trả một loại thuốc cho quý vị
    • Giới hạn Số lượng

Thông tin Quan trọng Cần Biết Về việc Yêu cầu Ngoại lệ

Khi quý vị yêu cầu một ngoại lệ, bác sĩ của quý vị hoặc bác sĩ kê toa khác cần giải thích lý do y tế tại sao quý vị phải được ngoại lệ. Bác sĩ của quý vị hoặc bác sĩ kê toa khác phải cung cấp cho chúng tôi văn bản giải thích lý do y tế cho yêu cầu ngoại lệ. Để nhận được quyết định nhanh hơn, hãy bao gồm thông tin y tế từ bác sĩ của quý vị hoặc bác sĩ kê toa khác khi quý vị yêu cầu ngoại lệ.

Quý vị Cần Làm gì

Quý vị (hoặc đại diện hoặc bác sĩ của quý vị hoặc bác sĩ kê toa khác) có thể sử dụng mẫu dưới đây để nộp yêu cầu Quyết định Bao trả Phần D.

Mẫu Yêu cầu Quyết định Bao trả Thuốc Kê toa của Medicare

Xin lưu ý: Nếu quý vị không sử dụng mẫu này, quý vị sẽ cần cung cấp cho chúng tôi thông tin giống như trong mẫu để chúng tôi có thể xử lý yêu cầu của quý vị một cách kịp thời.

Để bắt đầu yêu cầu Quyết định Bao trả Phần D, quý vị (hoặc người đại diện hoặc bác sĩ của quý vị hoặc bác sĩ kê toa khác) cần liên hệ Medimpact theo số (800) 926-3004 (TTY: 711).

• Quý vị có thể fax yêu cầu đến: (858) 790-6060 (Người nhận: Ban Xét duyệt Medicare)
• Quý vị có thể gửi thư yêu cầu đến:

MedImpact Healthcare Systems, Inc.
PO Box 509108
San Diego, CA 92150-9108

Để được hỗ trợ thêm với yêu cầu Quyết định Bảo trả Phần D, quý vị có thể gọi cho Bộ phận Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi.

Tham khảo Chứng từ Bảo hiểm, Chương 9, Phần 6 để tìm hiểu thêm về Quy trình Tái xét Bao trả Phần D.