Chính Sách Chuyển Tiếp Chăm Sóc

Nếu thuốc của quý vị không có trong Danh mục Thuốc hoặc bị hạn chế, quý vị có thể làm những việc sau:

• Quý vị có thể nhận lượng thuốc dùng tạm thời (chỉ các hội viên trong một số trường hợp nhất định mới được nhận thuốc dùng tạm thời). Điều này sẽ giúp quý vị và nhà cung cấp dịch vụ có thời gian để đổi sang loại thuốc khác hoặc nộp yêu cầu được bao trả thuốc đó.
• Quý vị có thể đổi sang loại thuốc khác.
• Quý vị có thể yêu cầu một ngoại lệ và yêu cầu chương trình bao trả thuốc hoặc loại bỏ các hạn chế đối với thuốc.

Quý vị có thể nhận được lượng thuốc cung cấp tạm thời

Trong một số trường hợp, chương trình có thể cung cấp lượng thuốc tạm thời cho quý vị khi thuốc của quý vị không trong Danh mục Thuốc hoặc bị hạn chế theo cách nào đó. Điều này sẽ giúp quý vị có thời gian để trao đổi với nhà cung cấp của mình về sự thay đổi trong bao trả và tìm hiểu những việc cần làm.

Để đủ điều kiện nhận lượng thuốc tạm thời, quý vị phải đáp ứng hai yêu cầu dưới đây:

1. Thay đổi đối với bảo hiểm thuốc của quý vị phải là một trong những loại thay đổi sau đây:
   1. Loại thuốc quý vị đang dùng không còn trong Danh mục Thuốc của chương trình.
   2. hoặc —loại thuốc quý vị đang dùng đang bị hạn chế theo một cách nào đó (Phần 4 trong chương này trình bày về các hạn chế).
2. Quý vị phải thuộc một trong các trường hợp được mô tả dưới đây:
   1. Đối với các hội viên mới hoặc đã tham gia chương trình năm trước, chúng tôi sẽ bao trả cho thuốc tạm thời của quý vị trong 90 ngày đầu tiên quý vị tham gia chương trình nếu quý vị là hội viên mới và trong 90 ngày đầu tiên của năm dương lịch nếu quý vị đã tham gia chương trình vào năm ngoái. Lượng thuốc dùng tạm thời này sẽ đủ dùng tối đa trong 30 ngày. Nếu thuốc của quý vị được kê cho ít ngày hơn, chúng tôi sẽ cho phép lấy nhiều lần để cung cấp lượng thuốc tối đa là 30 ngày. Thuốc theo toa phải mua tại một nhà thuốc trong mạng lưới. (Xin lưu ý rằng nhà thuốc chăm sóc dài hạn có thể cung cấp thuốc với lượng ít hơn mỗi lần để tránh lãng phí).
   2. Đối với các hội viên đã tham gia chương trình hơn 90 ngày, và đang ở trong cơ sở chăm sóc dài hạn (LTC) và cần thuốc ngay: Chúng tôi sẽ bao trả cho lượng thuốc cụ thể đủ dùng trong 31 ngày, hoặc ít hơn nếu toa thuốc của quý vị được kê cho ít ngày hơn. Đây là phần bổ sung cho trường hợp cấp thuốc dùng tạm thời nêu trên.
   3. Đối với các hội viên hiện tại của chương trình chuyển từ cơ sở chăm sóc dài hạn (LTC) hoặc nằm viện về nhà và cần nguồn cung cấp thuốc chuyển tiếp ngay: Chúng tôi sẽ bao trả cho lượng thuốc đủ dùng trong 30 ngày hoặc ít hơn nếu thuốc của quý vị được kê cho số ngày ít hơn (trong trường hợp đó chúng tôi sẽ cho phép mua nhiều lần để cung cấp tổng cộng lượng thuốc đủ dùng trong 30 ngày).
   4. Đối với các hội viên hiện tại của chương trình chuyển từ nhà hoặc bệnh viện đến một cơ sở chăm sóc dài hạn (LTC) và cần nguồn cung cấp thuốc chuyển tiếp ngay: Chúng tôi sẽ bao trả cho lượng thuốc đủ dùng trong 31 ngày hoặc ít hơn nếu thuốc của quý vị được kê cho số ngày ít hơn (trong trường hợp đó chúng tôi sẽ cho phép mua nhiều lần để cung cấp tổng cộng lượng thuốc đủ dùng trong 31 ngày).

Để yêu cầu thuốc dùng tạm thời, hãy gọi cho Bộ phận Dịch vụ Khách hàng (số điện thoại được in ở bìa sau của tập sách này).

Trong thời gian nhận được lượng thuốc tạm thời, quý vị nên nói chuyện với nhà cung cấp dịch vụ của mình để quyết định phải làm gì khi nguồn cung cấp tạm thời của quý vị hết. Quý vị có thể chuyển sang một loại thuốc khác được chương trình bao trả hoặc yêu cầu chương trình đưa ra một ngoại lệ và bao trả loại thuốc hiện tại của quý vị. Các phần dưới đây cho quý vị biết thêm về các tùy chọn này.

Quý vị có thể đổi sang loại thuốc khác.

Hãy bắt đầu bằng cách nói chuyện với nhà cung cấp của quý vị. Có thể có một loại thuốc khác được chương trình bao trả phù hợp với quý vị. Quý vị có thể gọi Bộ phận Dịch vụ Khách hàng để yêu cầu danh sách các loại thuốc được bao trả điều trị cùng một tình trạng bệnh. Danh sách này có thể giúp nhà cung cấp của quý vị tìm được loại thuốc được bao trả phù hợp với quý vị. (Số điện thoại của Bộ phận Dịch vụ Khách hàng được in ở bìa sau của tập sách này).

Quý vị có thể yêu cầu ngoại lệ

Quý vị và nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu chương trình cho phép ngoại lệ và bao trả thuốc theo cách quý vị mong muốn. Nếu nhà cung cấp dịch vụ nói rằng quý vị có lý do y tế biện minh cho việc yêu cầu trường hợp ngoại lệ, họ có thể giúp quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ đối với quy tắc.

Ví dụ, quý vị có thể yêu cầu chương trình bao trả thuốc ngay cả khi thuốc đó không có trong Danh mục Thuốc của chương trình. Hoặc quý vị có thể yêu cầu chương trình đưa ra ngoại lệ và bao trả cho thuốc mà không có hạn chế.

Nếu quý vị là hội viên hiện tại và loại thuốc quý vị đang dùng sẽ bị xóa khỏi danh mục thuốc hoặc bị hạn chế theo một cách nào đó trong năm tới, chúng tôi sẽ cho phép quý vị yêu cầu trước một ngoại lệ trong danh mục cho năm tới. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết về bất kỳ thay đổi nào về việc bao trả cho thuốc của quý vị trong năm tới. Quý vị có thể yêu cầu một ngoại lệ trước năm sau và chúng tôi sẽ trả lời cho quý vị trong vòng 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu của quý vị (hoặc giấy xác nhận của bác sĩ kê toa). Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu của quý vị, chúng tôi sẽ cho phép bao trả trước khi thay đổi có hiệu lực.

Nếu quý vị và nhà cung cấp của mình muốn yêu cầu một ngoại lệ, vui lòng xem Mục 6.4 của Chương 9 để được hướng dẫn. Mục này trình bày các thủ tục và thời hạn mà Medicare đặt ra để đảm bảo yêu cầu của quý vị được xử lý nhanh chóng và công bằng.