Gian lận, Lãng phí và Lạm dụng

Gian lận là hành vi cố ý và chủ tâm thực hiện, hoặc cố gắng thực hiện, một âm mưu hoặc thủ đoạn nhằm lừa gạt bất kỳ chương trình trợ cấp chăm sóc sức khỏe nào hoặc nhằm chiếm đoạt, bằng các phương thức giả mạo hoặc gian lận, các tuyên bố hoặc hứa hẹn, bất kỳ khoản tiền hoặc tài sản nào thuộc sở hữu của, hoặc thuộc quyền quản lý hoặc kiểm soát của bất kỳ chương trình trợ cấp chăm sóc sức khỏe nào.

Lãng phí bao gồm các hành vi trực tiếp hoặc gián tiếp dẫn đến các chi phí không cần thiết cho Chương trình Medicare, chẳng hạn như lạm dụng các dịch vụ. Lãng phí thường không được coi là do các hành động sơ suất hình sự gây ra mà là do việc sử dụng sai nguồn lực.

Lạm dụng bao gồm các hành động có thể trực tiếp hoặc gián tiếp dẫn đến các chi phí không cần thiết cho Chương trình Medicare. Lạm dụng liên quan đến việc thanh toán cho các mặt hàng hoặc dịch vụ khi không có quyền hợp pháp đối với khoản thanh toán đó và nhà cung cấp đã không cố ý hoặc chủ tâm trình bày sai sự thật để nhận thanh toán.

Ví dụ về Gian lận:

• Lập hóa đơn cho các dịch vụ không được thực hiện
• Làm giả chẩn đoán của bệnh nhân để biện minh cho các thủ thuật không cần thiết
• Nhận tiền lót tay cho việc giới thiệu bệnh nhân

Ví dụ về Lãng phí:

• Thực hiện các chuyến thăm khám tại phòng khám quá mức hoặc kê đơn thuốc quá mức
• Kê đơn nhiều thuốc hơn mức cần thiết để điều trị một tình trạng cụ thể
• Chỉ định các xét nghiệm xét nghiệm quá mức

Ví dụ về Lạm dụng:

• Vô tình lập hóa đơn cho các dịch vụ y tế không cần thiết
• Vô tình lập hóa đơn cho thuốc biệt dược khi thuốc gốc (generic) được cấp phát
• Vô tình tính phí quá mức cho các dịch vụ hoặc vật tư
• Vô tình sử dụng sai mã trên một yêu cầu thanh toán, chẳng hạn như nâng mã (upcoding) hoặc tách mã (unbundling)

Cách báo cáo nghi ngờ FWA

Gửi email đến fwa@ccmapd.com

Gọi (833) 217-8645 (TTY: 711)

Gửi biểu mẫu báo cáo trực tuyến

Báo cáo nghi ngờ FWA qua thư thư
Clever Care Health Plan
ATTN: Fraud, Waste, and Abuse
7711 Center Avenue, Suite 100
Huntington Beach, CA 92647

LƯU Ý: Mỗi cơ chế báo cáo được liệt kê ở trên đều hoạt động 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần.

Clever Care sẽ không trả đũa bạn nếu bạn thông báo cho chúng tôi, chính phủ liên bang, chính phủ tiểu bang hoặc bất kỳ cơ quan quản lý nào khác có thẩm quyền giám sát về bất kỳ nghi ngờ FWA nào.

Trang này được cập nhật lần cuối vào ngày 6 tháng 2 năm 2026.