Quy trình Xác định/Tái xác định Phạm vi Bảo hiểm

Quyết định xác định phạm vi bảo hiểm là quyết định ban đầu về phạm vi bảo hiểm do Clever Care đưa ra liên quan đến thuốc kê đơn Medicare Phần D của quý vị. Các quyết định xác định phạm vi bảo hiểm mà quý vị có thể yêu cầu về thuốc Phần D của mình bao gồm:

• Quý vị có thể hỏi liệu một loại thuốc có được bảo hiểm cho quý vị hay không và liệu quý vị có đáp ứng bất kỳ quy tắc bảo hiểm hiện hành nào không. (Ví dụ: khi thuốc của quý vị nằm trong Danh mục Thuốc được Bảo hiểm của Chương trình nhưng cần có sự chấp thuận của chúng tôi trước khi được bảo hiểm.)
• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thanh toán cho một loại thuốc kê đơn mà quý vị đã mua.
• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi một ngoại lệ. (Nếu một loại thuốc không được bảo hiểm theo cách quý vị mong muốn, quý vị có thể yêu cầu Chương trình đưa ra một “ngoại lệ”.) Các ví dụ bao gồm:
  • Yêu cầu bảo hiểm cho một loại thuốc không có trong danh mục thuốc
  • Yêu cầu thanh toán số tiền chia sẻ chi phí thấp hơn cho một loại thuốc không ưu tiên được bảo hiểm
  • Yêu cầu chúng tôi loại bỏ các quy tắc và hạn chế bổ sung đối với phạm vi bảo hiểm của Chương trình cho một loại thuốc như:
    • Bị yêu cầu sử dụng phiên bản thuốc gốc thay vì thuốc biệt dược
    • Nhận được sự chấp thuận trước của chương trình trước khi chúng tôi đồng ý bảo hiểm một loại thuốc cho quý vị
    • Giới hạn Số lượng

Thông tin Quan trọng Cần biết Về việc Yêu cầu Ngoại lệ

Khi quý vị yêu cầu một ngoại lệ, bác sĩ hoặc người kê đơn khác của quý vị sẽ cần giải thích các lý do y tế tại sao quý vị cần ngoại lệ đó được chấp thuận. Bác sĩ hoặc người kê đơn khác của quý vị phải gửi cho chúng tôi một văn bản giải thích các lý do y tế cho việc yêu cầu một ngoại lệ. Để có quyết định nhanh hơn, hãy đính kèm thông tin y tế này từ bác sĩ hoặc người kê đơn khác khi quý vị yêu cầu ngoại lệ.

Yêu cầu Xác định Phạm vi Bảo hiểm Phần D…

cho phạm vi bảo hiểm trong năm chương trình 2026.

Quý vị, bác sĩ của quý vị, hoặc người giúp đỡ quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bảo hiểm các loại thuốc kê đơn của quý vị. Nếu chúng tôi từ chối, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi xem xét lại. Bắt đầu yêu cầu của quý vị trực tuyến, qua thư, qua fax hoặc qua điện thoại.

Chúng tôi ở đây để hỗ trợ quý vị và đảm bảo quý vị nhận được các loại thuốc cần thiết cho sức khỏe và sự an lạc của mình.

Gửi yêu cầu của quý vị trực tuyến

Gửi yêu cầu xác định phạm vi bảo hiểm thuốc kê đơn

Gửi yêu cầu tái xác định (kháng cáo) cho yêu cầu bị từ chối

Gửi yêu cầu của quý vị qua thư đến…

CVS Caremark Appeals Department MC109
PO Box 52000
Phoenix, AZ 85072-2000

Gửi yêu cầu của quý vị qua fax đến…

(855) 633-7673

Nói chuyện với đại diện…

(833) 843-0559 (TTY: 711)
Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối

Để được hỗ trợ thêm về việc thực hiện yêu cầu Xác định Phạm vi Bảo hiểm Phần D, quý vị có thể gọi cho Bộ phận Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi.

Tham khảo Chứng từ Bảo hiểm của quý vị, Chương 9, Mục 6 để tìm hiểu thêm về Quy trình Tái xác định Phạm vi Bảo hiểm Phần D.