Chỉ định Người đại diện

Hội viên có thể chỉ định hoặc ủy quyền cho bất kỳ ai thay mặt mình — chẳng hạn như người thân, bạn bè, người bảo hộ, luật sư hoặc bác sĩ — để nộp đơn khiếu nại, kháng cáo hoặc yêu cầu xác định tổ chức. Người đại diện hoặc người thay thế cũng có thể được tòa án hoặc luật pháp Tiểu bang ủy quyền để nộp đơn kháng cáo.

Người thay thế có thể bao gồm:

• Người giám hộ do tòa án chỉ định
• Cá nhân nắm giữ Quyền đại diện lâu dài
• Người đại diện chăm sóc sức khỏe
• Những người được chỉ định theo quy chế chấp thuận chăm sóc sức khỏe hiện hành

Cách ủy quyền cho Người đại diện

Cả hội viên và người thay mặt hội viên phải ký tên, ghi ngày tháng và hoàn tất mẫu đơn chỉ định người đại diện.

Tải xuống và hoàn tất mẫu đơn Chỉ định Người đại diện (CMS-1696):
https://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms-forms/downloads/cms1696.pdf

Nếu hội viên mất năng lực hành vi hoặc không đủ năng lực pháp lý, người thay thế không cần nộp mẫu đơn này nhưng phải cung cấp cho Clever Care Medicare Advantage các bản sao tài liệu pháp lý chứng minh tư cách của họ.

Clever Care Medicare Advantage yêu cầu mẫu đơn Chỉ định Người đại diện có chữ ký để xử lý các khiếu nại, kháng cáo hoặc xác định tổ chức do người đại diện nộp. Mẫu đơn này có hiệu lực trong suốt toàn bộ quá trình và có giá trị trong vòng một năm kể từ ngày được ghi trên mẫu đơn. Hội viên có thể thu hồi ủy quyền bất cứ lúc nào.

Quý vị có thể tải xuống, in và hoàn tất mẫu đơn Chỉ định Người đại diện (CMS-1696) bằng cách sử dụng liên kết ở trên trước khi nộp yêu cầu khiếu nại, kháng cáo hoặc xác định tổ chức.