Thảm họa và Tình trạng Khẩn cấp

Clever Care Health Plan đã thiết lập các quy trình thảm họa và khẩn cấp phù hợp với các yêu cầu liên bang và tiểu bang hiện hành để giúp đảm bảo hội viên duy trì quyền tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và thuốc kê đơn được bảo hiểm trong các thảm họa và tình trạng khẩn cấp được tuyên bố. Các điều chỉnh này được áp dụng khi một tuyên bố thảm họa hoặc khẩn cấp ảnh hưởng đến việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc nhà thuốc.

Phạm vi Bảo hiểm trong các Thảm họa và Tình trạng Khẩn cấp được Tuyên bố

Nếu Tổng thống Hoa Kỳ, Thống đốc tiểu bang hoặc Bộ trưởng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ tuyên bố thảm họa, tình trạng khẩn cấp hoặc khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng gây ảnh hưởng đến việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc, Clever Care sẽ thực hiện các bước thích hợp để giúp hội viên tiếp cận các dịch vụ được bảo hiểm.

Trong thảm họa hoặc tình trạng khẩn cấp được tuyên bố, Clever Care có thể:

• Cho phép hội viên nhận các dịch vụ Medicare Phần A, Phần B và Phần C bổ sung được bảo hiểm từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi các nhà cung cấp trong mạng lưới không khả dụng.
• Áp dụng mức chia sẻ chi phí trong mạng lưới cho các dịch vụ được bảo hiểm nhận từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi hội viên không thể tiếp cận các nhà cung cấp trong mạng lưới một cách hợp lý.
• Miễn các yêu cầu ủy quyền trước và yêu cầu chuyển tuyến khi cần thiết để đảm bảo tiếp cận kịp thời các dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y tế.
• Cung cấp quyền tiếp cận các thuốc Phần D được bảo hiểm tại các nhà thuốc ngoài mạng lưới khi các nhà thuốc trong mạng lưới không khả dụng.
• Gỡ bỏ các giới hạn “refill-too-soon” (cấp thuốc lại quá sớm) của Phần D khi cần thiết để giúp hội viên tiếp cận các loại thuốc cần thiết.
• Cho phép những hội viên bị ảnh hưởng nhận được nguồn cung cấp thuốc được bảo hiểm cho nhiều ngày, nếu có yêu cầu và khả dụng.
• Miễn yêu cầu thông báo trước 30 ngày đối với các thay đổi của chương trình giúp cải thiện hoặc duy trì quyền tiếp cận các quyền lợi trong thảm họa hoặc tình trạng khẩn cấp.

Tiếp cận Chăm sóc Y tế trong Thảm họa

Nếu quý vị không thể tiếp cận nhà cung cấp trong mạng lưới do thảm họa hoặc tình trạng khẩn cấp được tuyên bố, quý vị vẫn có quyền nhận các dịch vụ được bảo hiểm.

Khi việc tiếp cận các nhà cung cấp trong mạng lưới bị gián đoạn, Clever Care sẽ cho phép nhận các dịch vụ được bảo hiểm từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới với mức chia sẻ chi phí trong mạng lưới, phù hợp với các yêu cầu hiện hành của Medicare. Điều này bao gồm các tình huống mà các hạn chế đi lại, sơ tán, đóng cửa cơ sở hoặc các trường hợp khác liên quan đến thảm họa ngăn cản việc tiếp cận hợp lý các nhà cung cấp trong mạng lưới.

Thanh toán cho các Dịch vụ được Cung cấp bởi các Nhà cung cấp Không ký Hợp đồng

Trong thảm họa hoặc tình trạng khẩn cấp được tuyên bố, Clever Care sẽ đài thọ các quyền lợi Medicare Phần A, Phần B và Phần C bổ sung được cung cấp bởi các nhà cung cấp không ký hợp đồng cho các hội viên trong các khu vực dịch vụ bị ảnh hưởng khi việc tiếp cận các nhà cung cấp đã ký hợp đồng không khả dụng hoặc bị gián đoạn đáng kể.

Các nhà cung cấp không ký hợp đồng cung cấp dịch vụ được bảo hiểm cho các hội viên bị ảnh hưởng có thể nộp đơn yêu cầu thanh toán cho Clever Care. Các yêu cầu thanh toán sẽ được xử lý theo các yêu cầu hiện hành của Medicare và hướng dẫn về thảm họa của CMS. Hội viên sẽ không phải trả nhiều hơn số tiền chia sẻ chi phí trong mạng lưới áp dụng cho các dịch vụ được bảo hiểm nhận được theo các điều chỉnh thảm họa này.

Tiếp cận Thuốc kê đơn trong Thảm họa

Nếu quý vị không thể tiếp cận nhà thuốc trong mạng lưới do thảm họa hoặc tình trạng khẩn cấp được tuyên bố, quý vị có thể nhận các thuốc kê đơn Phần D được bảo hiểm tại một nhà thuốc ngoài mạng lưới.

Clever Care cũng sẽ thực hiện các bước để giúp đảm bảo việc tiếp cận liên tục các loại thuốc kê đơn bằng cách:

• Cho phép cấp thuốc theo đơn được bảo hiểm tại các nhà thuốc ngoài mạng lưới khi các nhà thuốc trong mạng lưới không khả dụng.
• Tạm thời gỡ bỏ các giới hạn refill-too-soon (cấp thuốc lại quá sớm) khi thích hợp.
• Cho phép cung cấp thuốc cho nhiều ngày khi khả dụng và phù hợp về mặt lâm sàng.

Các điều chỉnh này sẽ được thực hiện theo các yêu cầu hiện hành của Medicare Phần D và hướng dẫn của CMS.

Thông tin về Miễn trừ theo Mục 1135

Khi Bộ trưởng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ tuyên bố tình trạng khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng theo Mục 319 của Đạo luật Dịch vụ Y tế Công cộng và tuyên bố thảm họa hoặc khẩn cấp của Tổng thống cũng có hiệu lực, Bộ trưởng có thể thực hiện quyền hạn theo Mục 1135 của Đạo luật An sinh Xã hội.

Theo thẩm quyền này, CMS có thể cho phép các linh hoạt giúp đảm bảo việc tiếp cận liên tục các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết trong tình trạng khẩn cấp.

Thời hạn của các Điều chỉnh Thảm họa

Các điều chỉnh thảm họa và khẩn cấp vẫn khả dụng cho các hội viên bị ảnh hưởng trong suốt thời gian thảm họa hoặc khẩn cấp áp dụng và theo hướng dẫn của CMS.

Clever Care sẽ tiếp tục các điều chỉnh này cho đến khi tuyên bố áp dụng kết thúc hoặc cho đến khi có chỉ thị khác từ CMS hoặc các cơ quan quản lý hiện hành khác.

Cách Clever Care Theo dõi các Tuyên bố Thảm họa

Clever Care theo dõi thông tin từ:

• Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS)
• Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (HHS)
• Cơ quan Quản lý Khẩn cấp Liên bang (FEMA)
• Các cơ quan quản lý khẩn cấp của tiểu bang và địa phương

Đối với các tuyên bố thảm họa lớn của Tổng thống, Clever Care theo dõi các tuyên bố thảm họa của FEMA và các giai đoạn xảy ra sự cố tại fema.gov/disaster/declarations.

Quy trình Đáp ứng của Chúng tôi

Khi một thảm họa, tình trạng khẩn cấp hoặc khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng được tuyên bố:

1. Bộ phận Tuân thủ thông báo cho các lĩnh vực kinh doanh phù hợp về các yêu cầu và hướng dẫn áp dụng.
2. Clever Care theo dõi các thông báo từ CMS, HHS và các cơ quan chính phủ khác để cập nhật các hướng dẫn và thời hạn.
3. Thông tin về phạm vi bảo hiểm liên quan đến thảm họa được đăng trên trang web của Clever Care, khi thích hợp.
4. Các nhóm vận hành triển khai các hành động cần thiết để hỗ trợ hội viên tiếp cận các dịch vụ và thuốc được bảo hiểm.

Các Biện pháp Tiếp cận Chủ động

Trong một số trường hợp nhất định, Clever Care có thể triển khai các biện pháp vận hành để giúp duy trì quyền tiếp cận thuốc kê đơn và các dịch vụ được bảo hiểm, ngay cả trước khi có tuyên bố thảm họa chính thức, khi dự đoán có sự gián đoạn đối với việc tiếp cận của hội viên.